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Qu'en est-il de la polémique sur le cholestérol et les statines?
posée le 03/01/2018

Bonjour,

Rappelons tout d’abord les tenants et les aboutissants de cette polémique ayant vu le jour en 2013. Il y a presque 5 ans maintenant, en février 2013, paraissait le livre polémique de Philippe Even, La Vérité sur le cholestérol, qui contestait l’intérêt pourtant démontré des statines en prévention des accidents cardio-vasculaire. Dans ce livre, Philippe Even affirme que le cholestérol n'a pas la dangerosité que lui attribue généralement la communauté médicale, concernant l’athérosclérose et l'infarctus du myocarde. Il remet en cause le traitement de l'hypercholestérolémie, en particulier par les statines, dont il met en avant les effets secondaires [1]. Cette théorie est contestée par la communauté médicale, qui continue à défendre l'intérêt du traitement par les statines, notamment pour les patients ayant déjà subi un accident cardiaque [2], mais aussi en prévention pour ceux qui présentent un taux de cholestérol anormalement élevé [3].

Le cholestérol est un lipide, à savoir une molécule qui constitue la matière grasse des êtres vivants. En temps normal, celui-ci va être transporté au sein de nos cellules pour y être utilisé puis va être dégradé par l’organisme. Cependant, des taux importants de cholestérol dans le sang conduit au dépôt de celui-ci sur les parois des artères sous forme de plaque d'athérome, ce qui accroit le risque de maladies cardiovasculaires.

Les statines forment une classe d'hypolipémiants, c’est-à-dire de médicaments dont l'action thérapeutique vise à diminuer les lipides (triglycérides et/ou cholestérol) circulant dans le sang. Les statines sont utilisées de deux manières différentes. En prévention primaire de maladies résultant du rétrécissement ou de l'occlusion d'artères, donc afin d’empêcher leur survenue. Ou en prévention secondaire, après la survenue de tels incidents. Les statines permettent donc de réduire le nombre d’évènements cardiovasculaires et d’augmenter la survie des patients. A l’heure actuelle ces effets en prévention secondaire ne sont pas débattus et de nombreuses études démontrent l’efficacité des statines quel que soit le niveau de cholestérol initial [4].

Une action préventive qui n'est pas discutée dans le monde scientifique

Concernant la prévention primaire, l'étude Jupiter a comparé les effets d'une statine à ceux d'un placebo sur la survenue ultérieure d'accidents cardiovasculaires chez des hommes d'au moins 50 ans et des femmes d'au moins 60 ans ayant un risque accru de développer des maladies cardiovasculaires mais ayant un taux sanguin de cholestérol normal. Initialement prévue pour durer quatre ans, cette étude a été interrompue prématurément au bout de deux ans. Le groupe traité par statine avait, en moyenne, une diminution de 44 % des événements cardiovasculaires par rapport au groupe recevant le placebo, cette différence ayant justifié l’arrêt prématuré de l’étude [5].

L'étude Jupiter a, par la suite, fait l'objet de sévères critiques méthodologiques. Notamment pour avoir surestimé le bénéfice du traitement par la statine du fait de l'arrêt prématuré de l'étude. Si l’étude avait duré quatre ans comme prévu, peut-être l’écart entre le groupe placebo et le groupe sous statine se serait il réduit.

Une méta-analyse de l'effet des statines en prévention primaire sur la mortalité des patients à haut risque a été publiée deux ans après l'étude Jupiter. Elle a conclu que les statines (sur une durée moyenne de trois ans et huit mois) ne réduisent pas la mortalité globale de ces patients [6]. On observe cependant un effet modeste sur la morbidité, à savoir le nombre de personnes atteintes d’une affection précise pendant un période donnée, attestant bien de ces effets protecteurs, comme le dénote d’autres méta-analyses antérieures [7]. Il est à noter que cette étude portant sur des sujets à haut risque et à forte cholestérolémie, elle est difficilement comparable à l’étude Jupiter qui s’intéressait, entre autres, à des sujets ne présentant pas de taux de cholestérol alarmant.

Ainsi l’action préventive des statines n’est pas discutée à ce jour par le monde scientifique.

Une controverse qui a laissé des traces

Dans son livre, Philippe Even mettait notamment en avant les effets secondaires des statines. Les principaux effets secondaires sont d'ordre hépatique, musculaire et rénal, mais ce sont les atteintes musculaires qui sont le plus souvent mises en avant. Ces effets secondaires se définissent majoritairement par des douleurs musculaires pouvant aller, dans des cas extrêmes et rares, jusqu’à une rhabdomyolyse, une situation grave dans laquelle les cellules des muscles squelettiques, se dégradant rapidement, libèrent leur contenu dans la circulation sanguine. La prévalence de cet effet secondaire reste cependant très faible, avec moins de quelques cas par 10 000 personnes traitées [8]. Ainsi,comme tous médicaments, les statines présentent des effets secondaires qui sont cependant négligeables en comparaison de son utilité primaire : prévenir des maladies cardiaques potentiellement mortelles.

Face à cette controverse, la Haute Autorité de Santé a publié, en février 2013, un communiqué de presse clarifiant son point de vue sur les statines et leur utilisation [9]. Elle y affirme que le bénéfice des statines en prévention secondaire, et dans le cas des patients à haut risque cardio-vasculaire en prévention primaire, ne peut être remis en question. Y est aussi fait mention de l’existence en France d’un « recours abusif aux statines », quand il était fondé sur le seul chiffre du cholestérol ou du LDL cholestérol, un transporteur du cholestérol (déclaré alors abusivement comme « mauvais cholestérol » malgré son rôle physiologique). Aujourd’hui, sa prescription prend en compte de nombreux autres facteurs.

Cette controverse a laissé ses marques dans le monde médical. En 2017, des chercheurs du CHU et de l'université de Bordeaux ont cherché à estimer la proportion de personnes ayant interrompu leur traitement suite à la publication du livre de Philippe Even. Ils se sont pour cela basé sur l'«échantillon généraliste des bénéficiaires» (EGB), une base de données de l'Assurance-maladie qui constitue un échantillon représentatif de 650.000 personnes. L'idée des chercheurs était de vérifier l'arrêt effectif des statines, dans les neuf mois qui ont suivi la publication du livre de Philippe Even, et de le comparer avec ceux des deux années précédentes. En effet, chaque année, certains patients arrêtent leur traitement, indépendamment des polémiques existantes, pour diverses raisons personnelles ou médicales. Ce taux d'arrêt était de 8,5% en 2011 comme en 2012, mais grimpait à 11,9% en 2013, soit une hausse de 40%. Mais il est cependant difficile de pouvoir affirmer que cette hausse est bien liée à la publication du livre. «Il est difficile d'établir un lien direct entre communication médiatique et arrêt de traitement, nuance Julien Bezin, auteur de la publication, on peut juste observer qu'à partir du moment où le livre est sorti, il y a eu plus d'arrêts de traitement par statines, alors que sur le plan scientifique, il n'y a pas eu de nouveautés majeures pendant la période étudiée pouvant l'expliquer. [10]». De même, nuance le chercheur, les patients à haut risque cardio-vasculaire ont moins arrêté leur traitement que les autres. Une hausse de la mortalité, en particulier dans les groupes à moyen et haut risque, a aussi été observée.

Cinq après cette polémique, les statines sont toujours prescrites en prévention primaire et secondaire et leur utilité n’est pas remise en question par la majorité de la communauté scientifique et médicale. Mais de nombreux praticiens continuent de ressentir une certaine méfiance des patients lorsque le mot statine est évoqué en consultation. «La grande difficulté de la prévention en France est de faire accepter aux patients de prendre un médicament ou un traitement qui ne va pas leur apporter un bénéfice immédiat et visible L’éducation doit reprendre une place centrale dans notre relation aux patients, surtout quand la tendance est à attiser les peurs et négliger les bénéfices pour créer un climat de défiance. La confiance passera immanquablement par une responsabilisation des patients et leur participation active à leur prise en charge», Conclut Jérémy Descoux, Cardiologue sur Perpignan et animateur de la chaîne de vulgarisation médicale Asclépios.

 

[1] Anne Crignon, « Et si le cholestérol n'était pas dangereux ? », L'Obs,‎ 15 février 2013

[2] Paul Benkimoun, « Cholestérol : polémique sur l'utilisation des statines », Le Monde,‎ 15 février 2013

[3] Société française de cardiologie, « Cholestérol et maladies cardiovasculaires : le point de vue scientifique de la Société française de cardiologie »

[4] Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170000 participants in 26 randomised trials

[5] The JUPITER Trial Paul M Ridker Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2009;2:279-285, originally published May 19, 2009

[6] Ray KK, Seshasai SRK, Erqou S, Sever P, Jukema JW, Ford I, Sattar N. Statins and All-Cause Mortality in High-Risk Primary PreventionA Meta-analysis of 11 Randomized Controlled Trials Involving 65 229 Participants. Arch Intern Med. 2010

[7] Thavendiranathan P, Bagai A, Brookhart MA, Choudhry NK. Primary Prevention of Cardiovascular Diseases With Statin TherapyA Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med. 2006

[8] Gaist D, Rodríguez LA, Huerta C, Hallas J, Sindrup SH, Lipid-lowering drugs and the risk of myopathy: a population-based follow-up study [archive], Epidemiology, 2001;12:565-9

[9] https://www.has-sante.fr//portail/jcms/c_1360516/pour-un-bon-usage-des-statines

[10] http://sante.lefigaro.fr/actualite/2016/07/28/25248-cholesterol-dangereuses-consequences-polemiques-antistatines

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